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1.双胎指南---什么是指标指标双胎妊娠并发症
2.多胎妊娠胎儿畸形如何筛查与诊断
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双胎指南---什么是双胎妊娠并发症

       主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，源码源码如双胎生长不一致、指标指标一胎结构异常、源码源码一胎胎死宫内；单绒毛膜性双胎特殊并发症，指标指标如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，源码源码凯旋之门游戏源码TTTS）、指标指标选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine rowth restriction，源码源码sIUGR）、指标指标双胎反向动脉灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence，源码源码TRAPS）、指标指标双胎贫血-多血序列征（twin anemia polycythemia sequence，源码源码TAPS）等。指标指标由于双胎妊娠并发症，源码源码尤其是指标指标单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大争议。本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。

一、双绒毛膜性双胎孕期并发症

（一）双绒毛膜性双胎生长不一致

问题1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？

       专家观点或推荐　目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐两个胎儿的出生体质量相差~即为双胎生长不一致。加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）的观点是两个胎儿腹围相差＞ mm或胎儿估测体质量相差＞即为双胎生长不一致。英国皇家妇产科医师学会对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差＞。

       我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥为诊断标准。目前，尚无能被广泛接受的正常双胎估测体质量的生长曲线，SOGC和ACOG认为，可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎（证据等级Ⅱa~Ⅱb）。

问题2：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有哪些？

       专家观点或推荐　双绒毛膜性双胎生长不一致可能与两个胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关。胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附着）与双胎生长不一致明显相关。年，Kent等[7]采用多中心回顾性研究的方法，对例生长不一致的双绒毛膜性双胎的研究表明，小胎儿的胎盘发生梗死、胎盘后出血、绒毛膜血肿的比例较大胎儿增加。

问题3：双绒毛膜性双胎生长不一致在孕早期能预测吗？

       专家观点或推荐　英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）年发布的双胎诊治指南指出，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长差≥是围产儿死亡的高危因素，其中小胎儿发生结构异常或染色体异常的风险增加（证据等级Ⅱb）。

       年，DAntonio等[9]的荟萃分析显示，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长的不一致，可预测双胎生长不一致的发生风险（RR=2.，P＜0.）；年，OConnor等对例双胎妊娠的多中心连续前瞻性研究显示，孕~周测量胎儿腹围的差异对双胎生长不一致的预测价值更优。

问题4：对妊娠中晚期的双绒毛膜性双胎生长不一致如何管理？

       专家观点或推荐　建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查（推荐等级B）。

       双绒毛膜性双胎生长不一致对围产儿的预后无明显不良影响。年，Harper等进行了一项单中心回顾性研究，共例双绒毛膜性双胎孕妇入组，其中例为生长不一致组，其余为对照组。结果显示，两组孕妇孕周以内的早产发生率（分别为.9和.6）及新生儿重症监护病房入住率（分别为.9和.5）比较，差异均无统计学意义。如发现双绒毛膜性双胎生长不一致，孕晚期应加强监护，综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机（证据等级Ⅱb）。

（二）双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内

问题5：双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理

       专家观点或推荐　双绒毛膜性双胎由于胎盘之间无吻合血管，其中一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。存活胎儿同时死亡的风险为4，发生神经系统后遗症的风险为1，最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待观察，结局良好。

       （三）双绒毛膜性双胎中一胎异常

问题6：如何处理双绒毛膜性双胎中一胎异常？

       专家观点或推荐　对于双绒毛膜性双胎中一胎异常（包括结构异常和染色体异常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。对于严重的胎儿异常，可行减胎术。目前，较常采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。Shalev等和Hern建议对于孕中期发现的双绒毛膜性双胎中一胎严重的非致死性胎儿异常（如-三体综合征），为提高健康胎儿的活产率，可观察至孕晚期再行减胎术，但孕周后进入围产期，能否进行减胎存在医学伦理学的问题，需经相关的倒卖源码被告侵权伦理委员会讨论决定。

二、单绒毛膜性双胎孕期特殊并发症

（一）TTTS

问题7：如何诊断TTTS？

       专家观点或推荐　对于单绒毛膜性双胎孕妇，若短期内出现腹围明显增加或腹胀明显时应警惕TTTS的发生。如超声发现羊水量异常，建议转诊至区域性有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心以明确诊断（推荐等级E）。

       TTTS是单绒毛膜性双胎妊娠特有的并发症，占单绒毛膜性双胎并发症的~。TTTS的发病机制尚不明确，但主要与单绒毛膜性双胎共用1个胎盘，在胎盘层面有大量的血管吻合有关。孕周前未经治疗的TTTS，其胎儿病死率可达~，存活胎儿中发生神经系统后遗症的比例高达~。

       TTTS的诊断标准是：单绒毛膜性双胎超声检查中，一胎儿出现羊水过多（孕周前羊水最大深度＞8 cm，孕周后羊水最大深度＞ cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度＜2 cm）。既往采用的“两个胎儿体质量相差，血红蛋白相差5 g/L”的诊断标准现已被摈弃。TTTS诊断的必需条件是两个胎儿出现羊水过多-过少序列征（twin oligopolyhydramnios sequence， TOPS），而并非两个胎儿体质量是否有差异（证据等级Ⅲ）。

问题8：如何对TTTS进行分期？

       专家观点或推荐　关于TTTS的分期，目前最常用的是Quintero分期，由美国Quintero医师于年首次提出。

问题9：如何评估TTTS分期的临床应用价值？

       专家观点或推荐　Quintero分期的主要依据是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显相关性，而且TTTS的进展可以呈跳跃式进展。Dickinson和Evans报道了例Quintero分期的TTTS孕妇的预后，结果显示，的孕妇有好转，的孕妇发生恶化，的孕妇维持在原分期水平。该分期并没有对与预后密切相关的TTTS患儿的心功能做出评估。

       美国费城儿童医院（Childrens Hospital of Philadelphia，CHOP）提出了1个主要基于受血胎儿心功能的评分系统，即CHOP评分。CHOP评分的主要评估指标包括受血儿是否有心室肥厚、心脏扩张、右心室流出道狭窄，彩超检查是否有三尖瓣反流、静脉导管反流等。该评分标准对于胎儿镜手术及预后的评估价值尚需要大样本研究的验证（证据等级Ⅱb）。

问题：如何治疗TTTS？

       专家观点或推荐　对于Quintero分期Ⅱ期及Ⅱ期以上的孕~周的TTTS，应首选胎儿镜激光术治疗。TTTS的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行（推荐等级A）。

       对于TTTS的治疗，最早的方法是羊水减量术，旨在通过降低羊膜腔压力而延长孕周，术后至少一胎存活率为~[]。与羊水减量术相比，胎儿镜激光凝固胎盘间吻合血管术能明显改善TTTS患儿的预后。Senat等对例TTTS的随机对照研究发现，胎儿镜激光术治疗后的TTTS患儿，其预后明显好于反复的羊水减量术，胎儿镜激光术治疗后的一胎存活率在左右，明显高于羊水减量术的；同时，神经系统后遗症的发生率也有所降低，且术后平均分娩孕周（孕周）也晚于羊水减量术后（孕周）（证据等级Ⅰb）。

       目前，胎儿镜激光术治疗TTTS的指征为QuinteroⅡ~Ⅳ期。对于TTTS Ⅰ期的患儿，是采用期待治疗、羊水减量术治疗还是胎儿镜激光术治疗，目前尚存争议。TTTS Ⅰ期患儿的预后在一定程度上取决于疾病是否进展，.0~.5的患儿会发生病情恶化，这种转归的不确定性正是TTTSⅠ期患儿是否需要接受胎儿镜激光术治疗存在争议的原因所在（证据等级Ⅱa）。

       胎儿镜激光术治疗TTTS的最佳孕周为孕~周。也有少数医疗中心进行了孕周前及孕周后的胎儿镜激光术治疗。有学者报道了例接受胎儿镜激光术治疗的TTTS病例，其中，例手术时间为孕~周，一胎存活率为.9，两胎存活率为.6；另有例手术时间早于周，例手术时间＞孕周，手术成功率与孕~周相似。年至今，胎儿镜激光术治疗TTTS在全世界范围内已开展了 多例，治疗TTTS的效果已被广泛认可。近年来，国内已有多个胎儿医学中心开展了胎儿镜激光术治疗，结果提示，接受胎儿镜激光术治疗的TTTS患者术后至少一胎存活率为.0~.9，两胎存活率为.5，平均分娩孕周为孕~周[-

（二）sIUGR

问题：什么是sIUGR？

       专家观点或推荐　sIUGR是单绒毛膜性双胎较常见的并发症，在单绒毛膜性双胎中的发生率为~，主要表现为两个胎儿间的体质量差异较大。Hack等对例单绒毛膜性双胎的胎盘进行了研究，发现sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关：供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型的胎盘吻合血管的存在。后者是影响该病临床转归的关键因素，这些吻合血管有代偿和保护作用，而在小胎儿状况恶化时有损害作用。单绒毛膜性双胎sIUGR的自然病程及转归呈多样性，其临床处理远较TTTS棘手，20级武器源码临床咨询往往也更困难（证据等级Ⅲ）。

问题：怎样诊断sIUGR？

       专家观点或推荐　单绒毛膜性双胎出现两胎儿的体质量差异，应怀疑sIUGR。由于sIUGR的转归呈多样性及复杂性，建议转诊到有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心接受专业的评估及咨询（推荐等级E）。

       sIUGR的诊断尚未形成共识。目前使用较为广泛的定义是Gratacos等提出的标准：单绒毛膜性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第百分位，即考虑为sIUGR。在单绒毛膜性双胎中，如果任一胎儿体质量小于第百分位，以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致（相差＞）（证据等级Ⅲ）。

       临床上经常会将sIUGR与TTTS混淆，特别是合并羊水分布不均的病例（其中1个胎儿出现羊水过多）。鉴别要点为TTTS必须同时符合一胎儿羊水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。

问题：如何对sIUGR进行分期及预后咨询？

       专家观点或推荐　比利时鲁汶大学（Catholic University of Louvain）的研究者对例孕~周的sIUGR病例行彩超多普勒血流评估检测，由此提出了sIUGR的分型方法[]。sIUGR的分型主要依据彩超对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，共分为3型：Ⅰ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常；Ⅱ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置；Ⅲ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。

       sIUGR的预后与分型有关，Ⅰ型sIUGR临床预后最好，小胎儿虽有生长受限，但病情出现恶化（如脐血流缺失或倒置）的情况较少见；Ⅱ型sIUGR的小胎儿存在严重的胎盘灌注不良，多数胎儿会在孕~周间出现病情恶化；Ⅲ型sIUGR在多数情况下，小胎儿可期待到孕~周，但由于较大直径的动脉与动脉吻合，大胎儿向小胎儿体内输血的发生往往较为大量而突然，因此，具有不可预测性。Gratacos等[]报道例sIUGR的围产结局，其中，例Ⅰ型sIUGR的平均分娩孕周为.5周，新生儿未发生神经系统后遗症；例Ⅱ型sIUGR的平均分娩孕周为周，小胎儿脑白质损伤的发生率为.3，大胎儿为3.3；例Ⅲ型sIUGR的平均分娩孕周为.6周，大胎儿脑实质损伤的发生率为.7，小胎儿为2.0；小胎儿宫内病死率为.4，大胎儿宫内病死率为6.2（证据等级Ⅱb）。

       荷兰莱顿大学（Leiden University）的学者于年系统分析了与sIUGR研究相关的篇文献，结果发现，sIUGR患儿的脑损伤发生率为8，其损伤与彩超多普勒血流异常（OR=7.）、一胎儿宫内死亡（OR=2.）及分娩孕周＜周（OR=1.）等因素相关，出生体质量大的胎儿发生脑损伤的概率要稍高于出生体质量小的胎儿（OR=1.）（证据等级Ⅲ）。

问题：如何对sIUGR进行相应的临床处理？

       专家观点或推荐　sIUGR的临床转归和处理较为复杂，应尽可能在有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心接受详细的评估，制定诊疗方案（推荐等级B）。

       Ⅰ型sIUGR多具有较好的妊娠结局，可在严密监护下期待治疗，脐血流没有恶化者可期待妊娠至周。

       对于Ⅱ型sIUGR，应该充分告知孕妇及家属其胎儿的预后，在充分咨询的基础上根据病情的严重程度、家属的意愿以及医院是否具备宫内干预的条件，制定个体化的治疗方案。治疗的选择包括期待治疗及宫内治疗。对sIUGR而言，宫内治疗指征的确立较为困难。作出决定时应考虑下面3个因素：（1）胎儿宫内死亡或脑损伤的风险；（2）家属的意愿；（3）医疗技术水平。目前，常用的宫内治疗方案为选择性减胎术。

       选择性减胎的目的是主动减去濒死的小胎儿，从而保护大胎儿。目前，临床上采用脐带双极电凝或经胎儿腹部脐血管射频消融术以及脐带结扎术，手术方式的选择与孕周大小密切相关，需要制定个体化方案。胎儿镜激光术治疗sIUGR由于手术难度大，目前世界上仅有少数医疗中心开展，疗效尚不确定。如选择期待治疗，根据以往的文献报道，Ⅱ型sIUGR的小胎儿多数会在孕周前发生恶化，期待妊娠过程中建议定期行超声检查。根据目前已有的循证医学证据，终止妊娠的孕周一般不超过周，在特殊情况下可严密监护，适当延长孕周，但需充分告知期待过程中的风险。大多数Ⅲ型sIUGR胎儿的健康情况在孕~周之前仍然保持稳定，但存在胎儿突然死亡的风险和存活胎儿脑损伤的风险。当家属要求期待治疗时，随访频率与Ⅱ型sIUGR一致。建议不超过孕周分娩。

（三）单绒毛膜性双胎中一胎死亡

       专家观点或推荐　发现单绒毛膜性双胎发生一胎宫内死亡后，建议转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心进行详细的评估（推荐等级B）。

问题：单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡的病因

       专家观点或推荐　引起单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡最主要的原因是胎儿染色体异常、结构发育异常、TTTS、TAPS、严重的sIUGR以及单羊膜囊双胎脐带缠绕等（证据等级Ⅱb）。

问题：单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，如何咨询存活胎儿的预后？

       专家观点或推荐　由于单绒毛膜性双胎的特殊性，建议由有经验的专科医师负责存活胎儿的预后咨询（推荐等级A）。

       单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后，由于胎盘之间血管吻合导致存活胎儿的血液倒灌至死胎，从而引起急性的预约送货平台源码或长期的低血压、低灌注水平，可致另一胎儿死亡，也可能引起存活胎儿各脏器的缺血性损伤，尤其是神经系统的损伤。

       有学者于年，荟萃分析了个研究的双胎中一胎死亡后的围产儿结局，发现单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后，另一胎儿同时死亡的风险明显高于双绒毛膜性双胎（分别为、3）；但在早产的发生率上，与双绒毛膜性双胎比较无明显差异（分别为、）；在生后神经系统影像异常检出率方面有一定的差异（分别为、）；在存活胎儿的神经系统发育异常方面有明显的差异（分别为、2）（证据等级Ⅰa）。

问题：如何进行单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后的妊娠管理？

       专家观点或推荐　建议产前诊断中心或胎儿医学中心对于单绒毛膜性双胎中一胎死亡孕妇制定个体化的诊疗方案（推荐等级B）。

       发现单绒毛膜性双胎之一胎宫内死亡后，是否需要立即分娩另一存活胎儿尚存在争议，至今没有证据较强的指导性结论。有观点认为，立即分娩并不能改善存活胎儿的预后，其理由是神经系统损伤的发生是在一胎死亡时，另一胎发生一瞬间的宫内“急性输血”造成的，立即分娩并不能改善已经发生的存活胎儿的神经系统损伤，反而可能增加早产的发病率，除非发现严重的胎心监护异常或孕晚期存活胎儿严重的贫血。对于存活胎儿，可以通过超声检测胎儿大脑中动脉的最大收缩期流速峰值判断胎儿是否存在严重贫血。如果存在严重贫血，可以通过对贫血胎儿进行宫内输血治疗以纠正贫血，延长孕周，降低存活胎儿发生神经系统损伤的风险，但也存在争议。发生胎死宫内后3~4周对存活胎儿进行头颅MRI扫描，可能比超声检查更早地发现一些严重的胎儿颅脑损伤。如果影像学检查发现存活胎儿的神经系统出现病变，需和家属详细讨论胎儿的预后。

       对孕妇的妊娠管理主要监测妊娠相关并发症及合并症。部分循证医学证据显示，双胎妊娠中一胎胎死宫内后，孕妇妊娠高血压相关疾病的发生率有所增高，需进行血压监测和尿蛋白检查，发生弥散性血管内凝血的风险在理论上存在，但在临床报道中罕见。单绒毛膜性双胎中一胎死亡后，孕妇感染的风险并未增加。

（四）单绒毛膜性双胎中一胎畸形

问题：单绒毛膜性双胎中一胎畸形如何诊断、咨询及处理？

       专家观点或推荐　单绒毛膜性双胎胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的2~3倍。单绒毛膜性双胎孕妇发生一胎异常应进行个体化咨询，并给予相应的监测和手术治疗（推荐等级B）。

       单绒毛膜性双胎发生胎儿结构异常的概率是单胎妊娠的2~3倍，如胎儿肢体短缺、肠道闭锁、心脏畸形等，其原因可能与单绒毛膜性双胎之间的异常血管连接有关。卵裂球不对称分裂、体细胞嵌合、表观遗传学修饰等机制，可以解释很多单绒毛膜性双胎中一胎畸形的发生，从而导致其中一胎发生染色体异常、神经管缺陷、脑积水、腹壁裂等。对于此类复杂性双胎一经诊断需要进行转诊，在有经验的胎儿医学中心进行充分评估。

       单绒毛膜性双胎中一胎畸形的处理，应综合考虑胎儿异常的严重程度、是否合并染色体异常、对孕妇和健康胎儿的影响、减胎手术的风险、患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。如决定减胎，方法与sIUGR的减胎术相同（证据等级Ⅲ）。

（五）TRAPS

问题：什么是TRAPS？

       专家观点或推荐　TRAPS又称无心畸胎序列征（acardiac twins sequence），是单绒毛膜性双胎的独特并发症。TRAPS在单绒毛膜性双胎妊娠中的发生率为1。正常胎儿被称为泵血儿，无心胎的循环需要依赖于正常胎儿，超声检查未见异常胎儿的心脏显示，但胎体内可见血液流动，异常胎儿的脐带为单脐动脉，即入胎动脉血流，其血流频谱所显示的心率、心律与正常胎儿的心率、心律完全一致。本病的病因不明，已被广泛接受的假说是“血管反向灌注理论”。

问题：如何处理TRAPS？

       专家观点或推荐　应将TRAPS孕妇及时转诊到有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心进行监测，给予相应的咨询和提供合理的治疗方案（推荐等级C）。

       部分TRAPS如不及时治疗，泵血儿可出现心功能衰竭、水肿、早产等，其围产儿病死率为~。泵血儿也有较高的结构异常的发生概率，其出现染色体异常的概率大约为 9，应对其进行仔细的喷子搭配什么源码结构筛查及染色体检查。

       TRAPS的治疗方式与单绒毛膜性双胎中一胎异常的方式相似，多采用血管凝固技术减胎（射频消融术或脐带凝固术）。是否需要减无心胎取决于无心胎与泵血儿的相对大小，及是否出现泵血儿心脏功能受损的表现。关于对无心胎进行宫内干预的指征包括：（1）无心胎的腹围与供血儿相等甚至大于供血儿；（2）伴有羊水过多（羊水最大深度＞8 cm）；（3）泵血儿出现严重的超声血流异常，包括脐动脉舒张期血流缺失或倒置，脐静脉血流搏动或者静脉导管血流反向；（4）泵血儿水肿（胸腹水等腔隙积水）；（5）易出现脐带缠绕的单羊膜囊（证据等级Ⅱ）。

（六）单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠

问题：如何诊断及处理单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠？

       专家观点或推荐　单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠（monochorionic monoamniotic，MCMA）因为脐带缠绕风险较高，孕期需加强监测。MCMA的分娩方式以剖宫产为宜，分娩时机以孕~周为宜（推荐等级E）。

       MCMA占单绒毛膜性双胎的1~2，多为受精卵在受精8~ d羊膜囊已形成后分裂而成，故两个胎儿不仅共用一个胎盘，而且共用一个羊膜囊。MCMA有较高的围产儿发病率和病死率，有文献报道约的单羊膜囊双胎存在脐带缠绕，超过的胎儿死亡与脐带因素有关。一项回顾性研究对例MCMA孕妇进行预后分析发现，胎儿总的生存率为；对发生宫内死亡的双胎，有8对为脐带缠绕所致，其中2对发生在孕周后（证据等级Ⅲ）。

       尽管最早孕7周可经阴道超声通过卵黄囊数目来判断单、双羊膜性，但对于MCMA目前认为最佳的诊断时机为孕~l4周。一旦诊断为MCMA，应严密监护，但对于采用何种手段监测以及监测频率目前并无统一认识。建议孕~周剖宫产终止妊娠。即便如此，仍有的围产儿死亡不可避免。

（七）TAPS

问题：如何诊断及治疗TAPS？

       专家观点或推荐　TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血，两胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在TOPS。TAPS可能为原发，占单绒毛膜双胎的3~5，也可能为TTTS行胎儿镜激光术后的胎盘上小的动-静脉血管残留所致，占TTTS胎儿镜激光术后的2~。目前，对TAPS的诊断主要通过大脑中动脉最大收缩期流速峰值的检测，同时需要排除 TTTS。TAPS最新的产前诊断标准为受血儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值＜1.0中位数倍数，供血儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值＞1.5中位数倍数。产后的诊断标准为两胎儿血红蛋白差异＞ g/L，并且符合以下任一条件：供血儿与受血儿的网织红细胞比值＞1.7或胎盘灌注发现仅有直径＜1 mm的血管吻合支。

       关于TAPS的预后，目前文献报道较少。对TAPS的处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光术。目前尚无证据支持何种方法更有效。

（八）联体双胎

问题：联体双胎妊娠的诊断和临床处理

       专家观点或推荐　联体双胎是MCMA的一种罕见类型，发生率约为1/ ~1/ ，其发生与胚胎发育异常有关。~可以在孕~周作出诊断而终止妊娠，部分病例出现胎死宫内。如未诊断或者在孕周之后发现联体双胎，引产过程中会出现难产和子宫破裂，可能需要剖宫取胎，孕晚期分娩则需行剖宫产术。

多胎妊娠胎儿畸形如何筛查与诊断

       近年来，随着人类辅助生殖技术的日益成熟和体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization andembryotransfer，IVF-ET)妊娠的增多，多胎妊娠发生率明显升高，其母儿结局亦引起人们关注。本文重点阐述多胎妊娠胎儿畸形的筛查方法及产前诊断。

1、双胎妊娠胎儿畸形的发生概况

       在同年龄组中，双绒毛膜(双绒)双胎胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的2倍，而单绒毛膜(单绒)双胎中所有的结构异常的发生率是双绒双胎的2倍。大部分双胎妊娠两个胎儿畸形类型不一致，仅有％的双胎畸形一致。在双胎妊娠中先天性心脏病是为最常见的结构异常，有研究发现在单绒毛膜(MC)双胎(MCT)妊娠中先心病的发生率增高了9倍，而发生双胎输血综合征(TTTS)病例的先心病发生率则增加～倍;对于TTTS接受激光治疗后的病例，先天性心脏病的发病率为.5％，而通过辅助生殖技术受孕的双绒毛膜(DC)双胎妊娠，先天性心脏病的发生率亦明显升高;其次为中枢神经系统异常，在MC双胎妊娠中，特别发生在TTTS、选择性生长受限(sIUGR)等手术治疗，脑室扩大、小头畸形等亦是比较常见的畸形，其他如颜面部异常、胃肠道畸形、骨骼异常及生殖系统异常等均比较常见;而TTTS、sIUGR、双胎反向动脉灌注序列征(twinreversedarterialperfusion，TRA)是MC双胎特有的并发症。因此，双胎妊娠需要接受非常详细的胎儿结构畸形检查，包括超声检查、胎儿超声心动图检查，必要时行胎儿头颅核磁共振(MRI)等检查。

2、确定双胎绒毛膜性的重要性及方法

       绒毛膜性的确定有助于了解胎儿结局。Kristiansen等[9]在例双胎病例的回顾性研究中，周后至少一胎存活的概率在双绒毛膜双羊膜囊(DCDA)、单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)和单绒毛膜单羊膜囊(M CMA)双胎中，分别为.2％、.3％和.7％，而两个胎儿在周前均丢失的概率分别为0.9％、2.4％和.8％;而且MCDA和MCMA双胎妊娠的流产率、早产率和剖宫产率明显比DCDA双胎妊娠要高。单绒毛膜双胎特有的并发症可导致孕产妇和围产儿多种并发症。故了解绒毛膜性不仅有助于加强高危妊娠的监测，还有助于决定治疗措施，减少并发症，早期诊断和密切胎儿监护可降低发病率和死亡率至8％。在孕7～9周，利用阴道B超诊断绒毛膜性最为准确，而到～周根据典型的双胎峰，腹部超声检出率亦可达％，“λ”征诊断双绒毛膜双胎的敏感性为.4％，特异性为％。“T”征诊断单绒毛膜双胎的敏感性为％，特异性为.2％。

3、多胎妊娠胎儿畸形筛查、诊断的方法及准确性

       影像技术的快速发展，已经使得胎儿畸形的诊断率得到了极大提高，最常用于胎儿畸形检查的影像学方法为超声检查、MRI(magnetic resonance imaging)、胎儿超声心动图和CT(computed tomography)。

（1）超声影像技术在多胎妊娠中的应用

       超声检查由于比较实用、性价比高、应用安全方便等特点，而且可以结合彩色多普勒、三维、四维成像使胎儿畸形检出率得到极大提高。因此，是多胎妊娠的胎儿畸形筛查最常用的方法，胎儿结构畸形的检出率受到检查孕周、检查者技巧、仪器分辨率以及胎儿体位影响，一般在孕～周行中孕期结构畸形筛查，而现在很多中心逐渐开展～周早孕期结构畸形筛查，除了明确绒毛膜性质外，可以在早孕期发现联体双胎、无脑儿、全前脑、脑膨出、脑积水、脐膨出、腹壁裂、内脏易位、骨骼发育异常、先天性心脏病等结构异常，畸形检出率各中心报道不一，变异较大，总的畸形发现率1.6％(0.7％～2.8％)，约.8％(.5％～.7％)的异常可以在早孕期发现。因此，早孕期结构畸形检查结合～周结构筛查，被越来越多的中心所接受。对于双胎妊娠超声检查的间隔时间无特别规定，有些中心规定对于DC双胎妊娠周以后每隔1个月进行1次超声检查;而周后每隔2个月进行1次超声检查。然而，超声的图像质量有时会受到孕妇腹壁肥厚、羊水过少等因素的影响。因此，MRI、CT、甚至X光检查成为近年来检查胎儿畸形的常用辅助手段，在比较好的中心甚至应用胎儿镜来辅助诊断胎儿体表畸形。

（2）胎儿超声心动图在双胎妊娠中的应用

       由于胎儿心脏较小，以及胎儿心脏距离探头较远等局限性，通过普通超声筛查，低危人群中胎儿先心病的检出率一般为8.5％～％。然而，在比较专业的医学中心，通过胎儿超声心动图检查多胎妊娠胎儿先心病的检出率可以高达％～％。

       胎儿超声心动图最初常用来排除胎儿心脏结构异常，而目前被广泛应用到胎儿心脏功能的评估。如双胎之一胎儿生长受限、TTTS、孕妇合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等病例中，胎儿合并血流动力学改变、心功能异常的风险明显升高，因此，有必要对此类胎儿进行超声心动图检查以评估胎儿心功能。超声心动图可以很好的了解这些疾病的病理生理特征、预测妊娠结局、指导并监测宫内治疗。

       当然，胎儿超声心动图在产前的应用有诸多局限性，如会受到胎儿心脏较小、胎心率较快、胎儿运动、胎位欠佳、孕妇腹壁肥厚、前壁胎盘、羊水过少等影响到先心病的检出率，而且由于无法对胎儿的循环进行介入性的研究，很多检测胎儿心功能的指标并不能得到很好的验证，且在不同的中心对心功能参数的正常值以及结果的合理解释仍然存在偏倚，然而，该方法仍然是目前为止最为实用的评估胎儿心脏结构和功能的方法。目前，结合4D时空关联成像技术(spatiotemporalimage correlation，STIC)，组织多普勒成像(TDI)，M超等技术，可以明显提高胎儿先心病的检出率和准确率。在早孕期颈部透明层(nuchaltranslucency，NT)增厚、静脉导管血流异常、三尖瓣血流异常的胎儿中，分别有％，％和％合并先心病。因此，发展较好的中心在早孕期应用胎儿超声心动图以尽早的检出胎儿先天性心脏病，结合这3例指标，可以在早孕期发现％的先心病，约有8％的假阳性率。

（3）MRI在多胎妊娠胎儿畸形诊断中的应用

       MRI自世纪年代应用到产科领域以来，由于其具有超声检查不可替代的优越性，如较高软组织对比度、较大的成像视野、不受颅骨光环声影遮挡的影响、不受羊水量及胎位的限制、无需镇静等优势，可以应用到超声不确定的胎儿异常或者由于羊水过少、腹壁肥厚、晚孕期胎儿较大超声不能获得较满意的高质量图像的病例中[]。MRI最初主要应用于胎儿中枢神经系统异常的检查，近年来逐渐应用到呼吸、消化、泌尿系统、胎儿肿瘤等部位的检查，对于进一步明确诊断有着极大的帮助。而且MRI检查对于胎儿出生以后的外科手术治疗方案的确定亦有很大帮助。Sato等对孕周MCDA双胎之一胎死宫内的存活胎儿进行MRI检测，发现存活胎儿出现颅内的炎症改变，这一发现在引产后胎儿的脑组织病理检查中得到证实。因此，在双胎妊娠中，MRI广泛适用于MCDA双胎妊娠双胎之一胎死宫内、TTTS或sIUGR病例行手术治疗后胎儿脑功能异常的评估，对及早发现胎儿中枢神经系统异常以及评估胎儿出生后的远期预后起到非常重要的作用。

       当然，MRI检查受到检测人员对胎儿各孕周结构特征的熟悉程度和该检查费用较高的影响，在一定程度上限制了该项目的开展。通常孕～周才行该项检查。

（4）CT在双胎妊娠胎儿畸形筛查中的应用

       CT由于可对胎儿造成辐射，在胎儿检查方面应用比较局限，如仅用于超声诊断困难骨发育异常的病例。Werner等[]对例正常胎儿以及例异常胎儿(骨发育不良病例)分别在三维超声检查当天行MRI或CT检查，然后用分段和重建技术合成胎儿模型，使得胎儿结构畸形特别是体表畸形明显呈现，所形成模型的图像特征与引产或出生后胎儿的外观完全一致。

4、双胎妊娠的较常见异常的诊断及预测方法

（1）TTTS的超声诊断及预测方法

TTTS的超声诊断

       TTTS是MCDA双胎妊娠的一种较常见的严重并发症，占所有MCDA双胎的％～％[]。两个胎儿胎盘血管吻合支的存在是引起该病一系列病理生理改变和临床症状的基础，若未经及时治疗，围产儿死亡率高达％～％。B超是诊断TTTS的最主要工具，Quintero等[]制订了5级分类系统，该分级系统一经推出，即广为应用，亦是目前我国最为广泛使用的分级方法，现已为美国国家健康研究院(NIH)用作激光消融治疗TTTS疗效评估的重要依据。随着胎儿超声心动图的发展，发现在Ⅰ、Ⅱ期病例中胎儿心脏结构和功能已有改变，如心室壁肥厚、房室瓣反流、心脏扩大等，故有学者建议将心脏结构的改变列入TTTS胎儿严重性的评估体系，尽管这方面检查为TTTS的自然病史提供了一定的诊断信息，但是尚无充足的数据证明该方法在预测胎儿激光治疗后的临床价值。

预测TTTS的有效方法

       Quintero分级只能评估TTTS病情的严重程度，并不能预测该病的发生，目前有以下几种方法可以预测TTTS的发生：(1)NT增厚：主要表现为孕～周受血儿NT增厚及两胎儿间NT差异增大，双胎NT差异％或超过0.6mm，预测的敏感度为％～％，特异度为％～％。若两个胎儿羊水量不一致，头臀长度(CRL)相差(aCRL)mm，将来发生并发症的可能性为％，生存率仅为％;若NT差异较大伴随胎儿静脉导管血流和三尖瓣血流异常则预测TTTS发生的敏感度更高。(2)检查脐带的附着部位亦很重要，如脐带帆状附着或边缘附着可能较易发生TTTS。因此，在孕早期需要仔细检查MC双胎脐带插入特征。(3)羊水量的差异或两个胎儿体重差异超过％[]。孕～周腹围差异超过％均可以在一定程度上预测TTTS的发生。

预测TTTS发生的局限性

       用以上指标预测TTTS发生均有一定局限性。为早期确诊TTTS，单绒毛膜妊娠需要自孕周开始，每2周行1次超声检查直至周，检测项目包括羊水池最大深度、胎儿生长发育及膀胱大小。若胎儿出现羊水量的较大差异，则需要每周超声复查1次;一旦确诊TTTS，则需要加做脐动脉血流、静脉导管血流、脐静脉血流，如果怀疑同时发生双胎贫血多血质序列征(TAPS)，则必须加做大脑中动脉最大血流速度(MCA-PSV)。一旦发生可疑的TTTS，在母体检测方面，需要行阴式B超测量宫颈管的长度以预测早产的风险。

（2）双胎发育不均衡的诊断

       若双胎胎儿体重相差超过％则诊断为双胎生长发育不均衡，在MC和DC双胎妊娠中，双胎生长发育不均衡发生率均为％。计算公式为(A-B)×/A(A为较大胎儿的体重，B为较小胎儿的体重)，一般情况下较大胎儿生长发育正常，而较小胎儿表现为生长受限，超声在诊断双胎发育不均衡方面扮演着必不可少的角色，在双胎的超声检查中，务必要评估双胎胎儿的体重及两个胎儿体重的差异。然而，由于测量误差的存在，通过评估双胎体重的差异产前准确检测出双胎生长发育不均衡仍然不够理想，准确率％～％。研究者发现两个胎儿腹围差超过1.3来预测双胎发育不均衡可能优于体重差异的评估。当然，在可疑双胎发育不均衡时，胎盘功能的评估包括羊水量的测量及血流指数的评估亦非常重要。

       对于DCDA双胎发育不均衡(FGR)，传统的观念认为与胎儿染色体异常、宫内感染、胎盘功能异常相关。而于MCDA双胎而言双胎发育不均衡成为sIUGR。导致该病的病理生理一般认为是胎盘份额不均等及胎盘血管吻合支的存在所致。产前超声诊断胎盘份额不均相对困难，但是超声可以较容易判断胎盘脐带插入处，如果帆状胎盘或者脐带偏心附着可以作为发生sIUGR较好的预测指标。

（3）双胎之一胎死宫内(sintrauterine fetal demise，sIUFD)的检测

       周以上sIUFD是双胎妊娠常见的并发症，占双胎妊娠的6.2％。单绒毛膜双胎妊娠中sIUFD发生率是双绒毛膜双胎妊娠的5倍，它可以导致另一胎儿胎死宫内、早产、中枢神经系统损伤及其他器官的损害，需要严密的超声检查，包括胎儿生长发育的评估、脐血流的检测及羊水量的评估。对于单绒毛膜双胎妊娠，还需要加做MCA-PSV检测及三周内胎儿头颅MRI检查，以评估其对存活胎儿颅脑损伤的影响。传统的观念认为单绒毛膜双胎妊娠中发现sIUFD即刻终止妊娠不可取，这种做法增加了未成熟儿一系列并发症，而且，对另一胎儿如果有神经系统的损伤则在短时间内已经发生，即使立刻终止妊娠也不能避免，因此，通常建议～周终止妊娠。对DC双胎妊娠之一sIUFD，如果没有其他产科并发症可以考虑足月时终止妊娠。

5、多胎妊娠染色体异常发生情况及产前诊断

       Sperling等[]的研究发现，双胎妊娠的染色体异常发生率为0.6％。其中，合并胎儿畸形的双胎有8.0％为染色体异常，胎儿染色体异常可以累及双胎中的1个或2个胎儿，是影响双胎发育的重要因素。Glinianaia等的研究结果提示，双胎合并畸形的染色体异常发生率约为.5％，其中2l-三体综合征最为常见，占4.4％。孕妇年龄岁的双卵双胎妊娠中，其中1胎发生2l-三体综合征的风险比单胎妊娠要高。总体上讲，双胎妊娠1胎发生染色体异常的风险至少是单胎的2倍，1胎为非整倍体的风险至少亦是单胎的2倍，但两个胎儿均为非整倍体比较少见。单卵双胎由1个合子分裂形成，故通常两个胎儿的染色体核型一致，发生染色体异常的风险与单胎接近。单卵双胎的两个胎儿可出现相同的染色体异常，亦会有不同的表型。原因可能为胎儿畸形的发生因素非常复杂，染色体异常只是其中之一，其他的因素包括宫内环境因素、理化因素等，此外还有单卵双胎特有的因素，如合子分裂不均、宫内胎儿拥挤及胎盘血管吻合等。由于MCT一般为单卵双胎，推测尽管单卵双胎有着相同的遗传背景，但上述特有的因素以及每个胎儿对宫内环境的敏感性的差异，可能是造成双胎出现相同的核型但表型不一致的原因。但Nieuwint等曾报道，单卵双胎中1胎为-三体综合征，而另一胎为正常胎儿的现象，可能与单卵分裂后的染色体不分离有关。由于近年来有关单卵双胎存在染色体核型或基因不完全一致的报道，有学者建议，若B超发现双胎中有一个或两个胎儿畸形或者血清学筛查异常时，即使MCT，亦应分别对两个胎儿取样。另外，对双胎及其父母的等位基因行短串联重复序列分析时，如果检测的所有等位基因位点DNA分析均一致，则诊断为单卵双胎，如其中有一个以上位点的DNA分析结果不同，则诊断为双卵双胎。

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